(※フォーム入力欄には、 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)
(必須)
ご参加されたコース、プログラム名を選択してください。
NAUIスノーケリング
NAUIタンデムスクーバダイバー
NAUIトライスクーバダイビングプログラム (体験ダイビング)
NAUIパスポートダイバープログラム
NAUIオープンウォーターダイバーコース
NAUIアドバンスダイバーコース
NAUIスペシャルティダイバーコース
NAUIレスキューダイバーコース
NAUIマスターダイバーコース
NAUI CPR&First Aidプログラム
その他
(必須)
お名前を入力してください。※掲載の際には、お客様のイニシャルでの紹介となります。
全角で入力してください。
Cカードを取得された方は、Cカードに記載されている番号を入力してください。
-J 半角数字で入力してください。
(必須)
担当NAUIメンバー名またはNAUINo.を入力してください。
NAUINo.は半角数字で入力してください。
参加されたショップ名を入力してください(ご不明な場合は省略可)。
(必須)
コース参加時期を選択してください。
▼選択してください
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
▼選択してください
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
(必須)
性別を選んでください。
男性
女性
(必須)
Good Job!コメントをお聞かせください。
※送信前に必ず内容をご確認ください。
※掲載の内容を確認し、弊社の判断により掲載をさせていただきます。
掲載にあたり原文を訂正させていただく場合がございますのであらかじめご了承ください。
ご協力ありがとうございました。