付保証明発行依頼(2020年度)

付保証明の発行を希望される方は下記の欄にご入力後、
入力に誤りが無いことを確認したうえで、送信ボタンを押してお申し込みください。
付保証明はあいおいニッセイ同和損害保険株式会社より郵送されます。
(※フォーム入力欄には、 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)

NAUINo.
(※半角数字)
資  格
(※全角カタカナ)

※インストラクター、ダイブマスター、アシスタントインストラクター、
スノーケリングリーダー、スキンダイビングインストラクター
氏  名
郵便番号
(※半角英数)
  ※例 171××××
住  所(送り先)
(※全角英数字)
FAX
(※半角数字)
  ※例 035956××××
保険料入金日
(※半角数字)
  ※例 20120105
連絡先
(※ いずれかを必ずご記入ください)
(※半角数字)

電話番号  ※例 035956××××
携帯番号  ※例 0905956××××
メールアドレス

※ 送信前に必ず入力内容をご確認ください。誤入力などがある場合、期間内での付保証明の発行が出来ない場合があります。